成都市人民政府辦公廳關于印發成都市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知

　　成都市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則

　　第一章 總則

　　第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度，更好解決成都市職工醫保參保人員(以下簡稱參保人員)門診待遇保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》(川辦發〔2021〕85號)，制定本實施細則。

　　第二條按照既盡力而為、又量力而行原則，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

　　第三條本細則適用于參加成都市職工醫保參保人員(含退休人員及靈活就業人員)。

　　第二章 完善個人賬戶管理

　　第四條改進職工醫保個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

　　以統賬結合方式參保繳費的在職職工(含靈活就業人員，下同)，個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。

　　以統賬結合方式參保的退休人員，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為2022年成都市基本養老金平均水平的2.8%，按月計入個人賬戶。2022年成都市基本養老金平均水平確定前，按2021年成都市基本養老金平均水平執行，待2022年成都市基本養老金平均水平確定后再補劃差額。

　　以單建統籌方式參保的人員，不建立個人賬戶。

　　第五條個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

　　個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。

　　個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。加強個人賬戶使用管理，將個人賬戶收支信息納入醫療保障信息管理系統監測管理。

　　第六條個人賬戶資金(含改革前個人賬戶歷年結余)可按規定結轉使用和依法繼承。參保職工跨統籌地區醫保關系轉移接續時，個人賬戶資金隨同轉移。除參保人員死亡、出國定居等特殊原因外，個人賬戶資金原則上不得提取。

　　第三章 強化門診共濟保障

　　第七條調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障，提高參保人員門診保障水平。將參保人員在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用按規定納入職工醫保統籌基金支付范圍。不斷健全門診共濟保障機制，逐步實現由病種保障向費用保障過渡。

　　第八條門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統籌保障、“兩病”(高血壓、糖尿病)門診用藥保障、門診特殊疾病保障等。

　　第九條參保人員應當按照規定享受門診共濟保障待遇，不得重復享受。

　　第十條門診共濟保障的基金支付范圍和標準應嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準。

　　第十一條參加我市職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診費用統籌保障待遇。

　　第十二條職工醫保普通門診費用統籌保障待遇按自然年度設起付線和年度支付限額，一個自然年度內累計計算，在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例為三級定點醫療機構和符合條件的定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點;以統賬結合方式參保繳費的在職職工年度支付限額為2000元，退休人員年度支付限額為2500元;以單建統籌方式參保的在職職工年度支付限額為880元，退休人員年度支付限額為1100元。

　　第十三條以單建統籌方式參保的人員，可申請變更為按統賬結合方式參保，變更參保方式后不得再次變更。

　　以單建統籌方式參保的在職職工申請變更參保方式的，自變更次月起按統賬結合方式費率繳費并建立個人賬戶，按規定享受相應醫保待遇。

　　已達到法定退休年齡但不符合以統賬結合方式享受退休醫保待遇的單建統籌參保人員，可自愿按照成都市現行城鎮職工基本醫療保險相關規定，一次性補足統賬結合方式與單建統籌方式的繳費差額，自一次性補足的次月起按規定享受相應醫保待遇;未補足的按單建統籌方式享受待遇，直至其按規定補足差額。

　　本實施細則施行后，不再新增以單建統籌方式參保的人員。

　　第十四條參加職工醫保采取藥物治療的“兩病”患者，其“兩病”門診用藥保障的認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

　　“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理范圍，執行門診特殊疾病政策。

　　第十五條市醫保局可根據醫?；鸪惺苣芰?，動態調整門診特殊疾病待遇保障水平，逐步擴大由統籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診特殊疾病保障范圍;對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療可參照住院待遇進行管理。

　　第十六條參加公務員醫療補助的參保人員，在定點醫療機構發生的普通門診費用統籌保障、“兩病”門診用藥保障政策范圍內個人自付的醫藥費，納入公務員醫療補助支付范圍，按公務員門診醫療費用報銷政策執行。

　　第十七條職工醫保門診共濟保障待遇僅限參保人員本人享受，年度支付限額不結轉。

　　第十八條參保人員由在職轉為退休的，從享受醫保退休待遇當月起為其變更個人賬戶計入方式。

　　第四章 服務與結算管理

　　第十九條依托全省統一的醫療保障信息平臺，持續推進普通門診、“兩病”門診、門診特殊疾病等異地就醫直接結算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫權益。

　　第二十條拓展普通門診統籌保障服務范圍，將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接、支持電子病歷和電子處方，且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，納入普通門診統籌保障服務范圍。

　　支持外配處方在符合條件的定點零售藥店結算和配藥，參保人員在定點醫療機構門診用藥需求無法滿足時，可持處方在符合條件的定點零售藥店配藥，以定點零售藥店的支付比例按規定享受相應待遇。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

　　第二十一條參保人員在具備直接結算條件的定點醫藥機構就醫購藥的，應持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算，按規定應由個人負擔的醫療費用由參保人員支付，應由醫?；鹬Ц兜尼t療費用，由醫保經辦機構與定點醫藥機構定期結算;因特殊情況導致定點醫藥機構無法直接結算的，定點醫藥機構應告知參保人員不能直接結算的原因、處置辦法及補結算流程。非定點醫藥機構發生的門診醫療費用(急診、搶救除外)醫?；鸩挥柚Ц?。

　　第五章監督管理

　　第二十二條建立完善與職工基本醫療保險門診共濟保障機制相適應的監督管理機制，完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫療資源確保醫?；鹌椒€運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

　　(一)建立健全醫?；鸢踩?a href='http://www.qsbxgb.com/news/fengkong/' target='_blank' style='color:#0000FF'>防控機制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》(國令第735號)，全面加強對定點醫藥機構醫療服務行為、藥品及醫用耗材進銷存等的監督和管理，實現醫?；鹑I域、全流程、全方位監管。

　　(二)加強門診醫療費用醫保大數據智能監控，嚴厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等欺詐騙保違法違規行為，納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫保經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，以實現醫?；鸨O管向“管服務、管技術、管價格”轉變，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用。

　　第二十三條建立個人賬戶全流程動態管理機制，進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行醫?；鹗罩ьA算管理，加強對個人賬戶使用、結算、支付等環節的審核。實現對個人賬戶全流程動態管理，確保醫?；鹌椒€運行。建立健全醫?；鸸芾韮瓤刂贫?，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務等不相容崗位相互制約機制、防范化解內部監管風險。

　　第二十四條推動基層醫療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

　　強化定點醫藥機構協議管理。完善定點醫藥機構服務協議，及時將職工醫保普通門診共濟保障納入協議管理范疇。貫徹落實協商談判機制，按照“技術好、服務優、價格低、布局合理”原則，嚴格定點醫藥機構評審評估標準;按照分步分類、動態調整原則，完善定點醫藥機構管理機制。將優先使用醫保目錄藥品(診療項目)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、不違規開具“大處方”、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品的掛網價格、符合門診共濟信息化建設標準等要求納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。

　　健全醫療服務行為監控預警提醒和分析考核機制，常態化監測醫藥費用增長、次均費用、目錄外項目使用等指標，引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。

　　將定點醫藥機構使用醫?；鹎闆r納入醫保信用管理，加強對定點醫藥機構日常管理和定期考核，將考核結果與醫保費用結算、協議續簽等掛鉤，激勵定點醫藥機構加強自我管理，規范診療行為，發揮醫?；鸨O管激勵和約束作用。

　　第二十五條完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費?？山Y合按疾病診斷相關分組付費和按病種分值付費等工作實際，探索門診統籌支付方式改革;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　第六章附則

　　第二十六條市醫保局、市財政局可根據上級部署、醫?；鹬Ц赌芰?、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。

　　第二十七條本實施細則由市醫保局負責具體解釋工作。

　　第二十八條本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年1月31日。此前規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

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