《關于印發成都市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》的政策解讀

　　一、起草背景及過程

　　2021年4月，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)，提出改進職工醫保個人賬戶計入辦法，增強門診共濟保障功能。2021年12月，四川省政府辦公廳發布《關于印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》(川辦發〔2021〕85號)，要求各級人民政府結合實際細化政策措施，確保在2022年10月底前出臺實施細則，2023年1月開始施行。

　　按照市政府工作安排，結合我市醫療保障治理經驗，市醫保局在認真學習研究上級文件精神的基礎上，收集整理、比對分析全國各地已推出的門診共濟政策，按照既盡力而為、又量力而行的原則，著手起草《關于印發成都市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》(以下簡稱《實施細則》)。在起草過程中，按照歷次市醫保局專題會議精神對《實施細則》進行反復修改完善，先后兩輪書面征求相關市級部門及區(市)縣政府意見，公開掛網征求社會公眾意見，開展專家論證及社會穩定風險性評估等程序，經市政府第181次常務會審議通過，最終形成本《實施細則》。

　　二、主要內容

　　《實施細則》正文共六個部分28條。

　　第一部分總則主要闡明了政策的制定依據、主要目的和適用范圍。

　　第二部分完善個人賬戶管理主要對個人賬戶計入辦法、使用范圍及管理進行了明確規定。

　　第三部分強化門診共濟保障主要從普通門診費用統籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障三方面，對門診共濟保障政策進行細化。

　　第四部分服務與結算管理主要針對異地就醫、定點零售藥店、“互聯網+”醫療服務等支付場景，對相關服務與結算做出規定。

　　第五部分監督管理主要包括建立完善與門診共濟保障相適應的監督管理機制、建立個人賬戶全流程動態管理機制、強化定點醫藥機構協議管理、完善付費機制等措施。

　　第六部分附則主要明確政策調整權限、解釋機構、適用期限等。

　　此外，《實施細則》還在相關印發通知中，著重強調了積極穩妥推進、強化工作協同并且注重宣傳引導的工作要求。

　　三、主要特點

　　一是嚴格落實上級文件要求。

　　按照省級文件對退休人員個人賬戶定額劃入、普通門診費用統籌待遇起付線和支付比例等具體要求，做好我市門診共濟機制的落地實施。

　　執行全省統一的普通門診費用統籌待遇起付線和支付比例，并將個人賬戶劃入額度確定為成都市2022年成都市基本養老金平均水平2.8%。

　　二是結合實際細化保障措施。

　　在國家和省的政策規定范圍內，根據我市實際情況，對退休人員傾斜政策、普通門診費用統籌支付限額、退休人員待遇變更、確定單建統籌人員待遇等具體事項做出規定。

　　根據測算，設定以下普通門診統籌待遇年度封頂線：以統賬結合形式參保的在職職工為2000元、退休人員為2500元，以單建統籌形式參保的在職職工為880元、退休人員為1100元。

　　三是積極主動回應社會關切。

　　明確對個人賬戶家庭共濟使用、改革前個人賬戶歷年結余屬于個人所有等問題做出回應，并對單建統籌人員設置可選擇的補繳機制，可通過補繳切換為以統賬結合形式參保并享受待遇，以營造良好輿論氛圍，切實響應群眾訴求。

　　解讀機構：成都市醫療保障局

　　解 讀 人：廖凌

　　聯系電話：61881402

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