《成都市長期護理保險實施細則》政策解讀

　　一、起草背景

　　成都市作為國家長期護理保險首批試點城市，自2017年在城鎮職工基本醫療保險參保人員中先行試點，2020年啟動深化試點，取得初步成效。2022年5月30日，成都市人民政府印發《關于開展新一輪長期護理保險改革的實施意見》(成府發〔2022〕10號，簡稱《實施意見》)。為全面落實《實施意見》，深入推進長期護理保險改革工作，市醫保局會同財政等部門制定了《成都市長期護理保險實施細則》，對長期護理保險參保繳費、失能評估、服務供給、待遇支付、經辦管理、考核與監督等政策重點環節進行了明確。

　　二、主要內容

　　(一)關于參保繳費

　　1.關于城鎮職工籌資標準。個人賬戶劃轉標準：40歲(含)以下未退休人員，以城鎮職工基本醫療保險繳費基數為基數，按每人每月0.1%的費率從個人賬戶劃入長期護理保險基金;40歲以上未退休人員，以及達到法定退休年齡但需繼續繳納城鎮職工基本醫療保險費的參保人員，以城鎮職工基本醫療保險繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率從個人賬戶劃入長期護理保險基金;退休人員以城鎮職工基本醫療保險個人賬戶劃入基數為基數，按每人每月0.3%的費率從個人賬戶中劃入長期護理保險基金。

　　統籌基金劃轉標準：單位參保人員，以城鎮職工基本醫療保險繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率從單位為其繳納的基本醫療保險費中劃入長期護理保險基金;個體參保人員，以城鎮職工基本醫療保險繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率從其繳納的基本醫療保險費中劃轉。財政補助標準：按照城鎮職工基本醫療保險中退休人員參保人數進行補助，以退休人員城鎮職工基本醫療保險個人賬戶劃入基數為補助基數，按每人每月0.01%比例，實行年度補助。

　　本市行政區域內按照住院統籌等方式參加城鎮職工基本醫療保險、無個人賬戶的參保人員可自愿參加長期護理保險，通過劃轉醫保統籌基金和個人繳費籌資。個人繳費標準按照對應年齡段統賬結合基本醫療保險參保人員個人賬戶劃轉標準執行。其中，退休人員繳費基數按統賬結合基本醫療保險參保人員中退休人員的最低個人賬戶劃入基數執行。

　　2.關于城鄉居民籌資標準。成人個人繳費標準為每人每年25元，在參加城鄉居民基本醫療保險時，一并繳納;財政補助標準為每人每年30元。自2023年起，學生兒童(含大學生)參加長期護理保險，個人繳費按每人每年10元標準，從城鄉居民基本醫療保險個人繳費中劃轉;財政補助標準為每人每年10 元。

　　3.關于待遇申請條件。參保人員申請長期護理保險待遇時，應已連續參加我市長期護理保險2年，并處于我市基本醫療保險待遇享受期內。

　　(二) 關于失能評估

　　1.關于制度保障范圍。評估結論為重度失能三級、二級、一級，以及中度失能三級、二級的參保人員可按規定享受長期護理保險待遇。

　　2.關于不符合待遇申請條件的情形。未參加本市長期護理保險的;已按照工傷保險政策享受生活護理費的人員;申請待遇時，不在基本醫療保險待遇享受期內的;喪失生活自理能力持續不足6個月的;提供虛假材料的;距上次評估結論作出未滿6個月的。

　　3.關于持續評估。享受長期護理保險待遇連續不間斷滿12個月的參保人員，成都市長期護理保險資格評定委員會可對其進行持續評估。經持續評估失能等級發生變化或不符合長期護理保險支付條件的，應從評定結論下達的次月起調整或終止其長期護理保險待遇。

　　(三) 關于服務供給

　　1.關于定點服務機構管理。市醫保經辦機構根據我市長期護理保險政策規定，結合服務需求情況，確定我市定點服務機構資源配置，建立準入、退出機制，加強協議管理和監督考核。

　　2.關于規范化培訓。享受長期護理保險待遇的參保人員，選擇居家護理的，其指定的居家護理服務人員應參加規范化培訓，由定點服務機構上門進行培訓。居家護理服務人員應接受醫保經辦機構對其護理服務的指導、監督與管理。

　　(四) 關于待遇支付

　　1.關于費用結算方式。應由長期護理保險基金支付的費用，由區(市)縣醫保經辦機構按月與定點服務機構或居家護理服務人員等進行結算。

　　2.關于待遇起止時間。經失能評估符合長期護理保險待遇支付條件的參保人員，選擇機構護理的，從評估結論下達當月起享受長期護理保險待遇;選擇居家護理的，從評估結論下達當月起享受基礎護理服務待遇，從評估結論下達次月起享受專業護理服務和輔助器具服務待遇。

　　3.關于待遇變更。已享受待遇的參保人員經持續評估或動態評估后，失能等級發生變化的，評估期間按原待遇標準享受待遇。經評定為新的失能等級，從評估結論下達的次月起按照新的失能等級對應標準調整或終止其長期護理保險待遇。參保人員選擇的服務方式等有變更的，從變更后的次月起按照變更后的服務方式享受待遇。

　　(五) 關于經辦管理

　　1.關于委托經辦。各區(市)縣醫保部門具體負責轄區內長期護理保險工作。市醫保經辦機構通過公開招標方式，將部分長期護理保險經辦業務委托商業保險公司等機構經辦。長期護理保險待遇支付、評估勞務費可由委托經辦機構代為支付，醫保經辦機構采取預撥、清算的方式與委托經辦機構進行結算。

　　2.關于信息系統。市醫保事務中心、市醫保信息中心負責按照經辦高效、監管有力、決策支持的要求，結合全國統一的醫療保障信息平臺，完善長期護理保險信息系統，滿足長期護理保險管理需要。

　　3.關于數據安全。各級醫保經辦機構、委托經辦機構、評估機構、定點服務機構等應嚴格落實《中華人民共和國數據安全法》，以及國家、省、市有關網絡安全和數據保護等法律法規和政策規定，加強數據安全保護。

　　(六) 關于考核與監督

　　1.關于第三方監管。市醫保部門建立第三方監管體系，由市醫保經辦機構通過政府購買服務，公開招標確定第三方機構。

　　2.關于屬地監管。區(市)縣醫保部門應建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等監督管理機制，通過疑點稽核、隨機抽查等方式，加大對長期護理服務的監督管理，監督管理發現的問題應及時報市醫保經辦機構。

　　3.關于爭議處理。委托經辦機構、定點服務機構等在協議簽訂、履行、變更和解除，以及監督考核等管理過程中，對區(市)縣醫保部門的處理情況有爭議的，可以向市級醫療保障行政部門或市醫保經辦機構提起申訴，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

　　解讀機構：成都市醫療保障局

　　解讀 人：毛勇全

　　聯系電話：61881407

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