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定點零售藥店申請書
申請單位_______________________________
申請時間________________________________
藥 店 名 稱 | ||||
營 業 執照 號 | 法人代表 | |||
所 有 制形 式 | 郵政編碼 | |||
經 營 地 址 | ||||
聯 系 人 | 聯系電話 | |||
藥品經營 許可證號 | 開始正常 營業時間 | |||
單位開戶 銀行及 帳 號 | ||||
人員構成 | 藥學技術人員數 | 其中:高級職稱____中級職稱____初級職稱_____ | ||
營 業 人 員 數 | ||||
其 他 人 員 數 | ||||
合 計 | ||||
申請內容 | 法人代表簽字__________ （申請單位印章） 年 月 日 | |||
醫療保險管理局審查 意 見 | （印 章） 年 月 日 | |||
資陽市定點零售藥店申請所需申辦材料
1.定點零售藥店申請書(2份);
2.藥品經營許可證、營業執照副本和GSP(藥品經營質量管理規范認證證書)達標證書;
3.藥師相關專業以上醫學技術人員的職稱證明材料;
4.醫藥商品銷售購銷員等相關專業人員的職稱、健康證明材料;
5.藥品監督管理、發展改革委員會監督檢查合格的證明材料;
6.藥品目錄清單(包括：品名、規格、生產廠家、進價、零售價等);
7.藥品分類管理的措施及辦法;
8.申請前經營狀況說明;
9.人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。
注：證照、證書等資質證明材料需提交原件及復印件。
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