【導語】：定點醫療機構申請書內容有哪些？定點醫療機構申請書怎么填寫？定點醫療機構申請書下載地址是什么？具體詳情請參看正文。
定點醫療機構申請書
申請單位：________________________________
申請時間：________________________________
單位名稱 | ||||||
機構代碼 | 法人代表 | |||||
所有制形式 | 機構類別 | |||||
醫院等級 | 郵政編碼 | |||||
單位地址 | ||||||
開始正常 營業時間 | 醫療保險 管理部門 | |||||
聯系人 | 聯系電話 | |||||
執業許 可證號 | ||||||
單位開戶 銀行及帳號 | ||||||
衛 生 技 術人 員 構 成 | 總人數 | 高 級 職 稱 | 中 級 職 稱 | 初 級 職 稱 | ||
醫 生 | ||||||
護 士 | ||||||
醫技人員 | ||||||
其他人員 | ||||||
合 計 | ||||||
科 室設 置及 病床 數 | 科 室 | 床位數 | 科 室 | 床位數 | 科 室 | 床位數 |
申 請 內 容 | 法人代表簽字： （申請單位印章） 年 月 日 | |||||
醫療保險管理局審查意見 | （印 章） 年 月 日 | |||||
填表說明
一、本表用黑色鋼筆或簽字筆填寫，內容真實，字跡工整清晰。
二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。
三、“醫療保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責基本醫療保險定點服務管理的部門。
四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。
五、“審查意見”一欄由屬地管理的醫療保險經辦機構填寫。
六、醫療機構向屬地管理的醫療保險經辦機構提交本申請書時，應附以下材料：
1.執業許可證副本;
2.大型醫療儀器設備清單;
3.上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等)，以及可承擔醫療保險服務的能力;
4.符合醫療機構評審標準的證明材料;
5.食品藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料;
6.所有醫師、護士及醫技人員的資格證書;
7.人力資源和社會保障行政部門規定的其他材料。
注：證照、證書等資質證明材料需提交原件及復印件。
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