四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決職工醫保參保人員門診待遇保障問題,切實減輕其醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14 號) ,制定本實施辦法。

　　第二條按照既盡力而為、又量力而行原則,堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期,加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革,將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍,改革職工醫保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制,提高醫?；鹗褂眯?逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。

　　第三條 本辦法適用于參加我省職工醫保的人員(含退休人員及靈活就業人員) 。

　　第二章 完善個人賬戶

　　第四條 改進職工醫保參保人員個人賬戶計入辦法,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

　　在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入,計入標準為本人參保繳費基數的 2%。

　　退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入,劃入額度按照基本醫療保險統籌地區(以下簡稱統籌地區)制定實施改革政策當年基本養老金平均水平的2%左右確定。

　　參加職工醫保單建統籌的參保人員不建立個人賬戶。

　　第五條 個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

　　個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用,參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。

　　個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。各統籌地區要健全完善個人賬戶使用管理辦法,做好收支信息統計。

　　第三章 強化門診共濟保障

　　第六條調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障,將參保人員在定點醫療機構﹑符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用(以下簡稱醫藥費)納入職工醫保統籌基金支付范圍,提高參保人員門診保障水平。

　　第七條 參加職工醫保并在待遇享受期內的人員,按規定享受職工醫保普通門診費用統籌保障待遇。

　　參加統賬結合和單建統籌繳費費率與統賬結合單位繳費費率一致的人員,按年度設起付線,一個自然年度內,在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例為三級定點醫療機構和定點零售藥店50%、二級及以下定點醫療機構60%,退休人員在上述相應支付比例基礎上提高5%至10% ;年度支付限額由各統籌地區依據基金運行情況確定,退休人員年度支付限額可適當增加。

　　單建統籌繳費費率低于統賬結合單位繳費費率的人員,普通門診費用統籌保障待遇由各統籌地區結合本地實際自行確定。

　　第八條參加職工醫保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者,其認定標準、用藥范圍、保障水平.管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。

　　“兩病”患者符合門診慢特病標準的,納入門診慢特病管理范圍,執行門診慢特病政策,不得重復享受待遇。

　　第九條各統籌地區可根據醫?；鸪惺苣芰?逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍,將部分治療周期長﹑對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療,可參照住院待遇進行管理。逐步探索統一全省門診慢特病病種名稱、認定標準、支付范圍、保障水平等內容。

　　第十條門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。對政策范圍內個人自付的醫藥費用,可納入補充醫療保險(包括職工大額醫療費用補助或公務員醫療補助等)支付范圍,按各統籌地區相應規定執行。

　　第四章 管理與監督

　　第十一條建立完善與門診共濟保障相適應的監督管理機制,完善管理服務措施,創新制度運行機制,引導參保人員合理利用醫療資源,確保醫?；鹌椒€運行,充分發揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。

　　第十二條建立健全醫?；鸢踩?a href='http://www.qsbxgb.com/news/fengkong/' target='_blank' style='color:#0000FF'>防控機制,嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》,全面加強對定點醫藥機構醫療服務行為、藥品及醫用耗材進銷存等的監督和管理,實現醫?；鹑I域、全流程、全方位監管。

　　納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫保經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目,以實現基金監管向“管服務﹑管技術、管價格”轉變。

　　加強門診醫療費用醫保大數據智能監控,嚴厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等欺詐騙保違法違規行為,確?；鸢踩咝?、合理使用。

　　第十三條建立個人賬戶全流程動態管理機制,進一步完善個人賬戶管理辦法,嚴格執行基金收支預算管理,加強對個人賬戶使用、結算、支付等環節的審核,實現對個人賬戶全流程動態管理，確?；鹌椒€運行。建立健全基金管理內控制度,完善經辦和稽核﹑會計和出納等不相容崗位相互制約機制,防范化解內部監管風險。

　　第十四條拓展普通門診統籌保障服務范圍,將資質合規、管理規范﹑信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接、且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障服務范圍,支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

　　第十五條強化定點醫藥機構協議管理,將優先使用醫保目錄藥品(診療項目)、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品的掛網價格等要求納入協議管理,強化協議條款及指標約束作用,健全醫療服務監控、分析和考核體系,引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。

　　將使用醫?；鹎闆r納入醫保信用管理,發揮基金監管的激勵和約束作用。

　　完善全省統一的醫療保障信息平臺功能,積極推進門診費用異地就醫直接結算。

　　推動基層醫療服務體系建設,完善分級診療和家庭醫生簽約服務,規范長期處方管理,引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施,規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

　　第十六條完善與門診共濟保障相適應的付費機制,加強門診醫藥費用數據采集和分析應用。對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種付費。有條件的統籌地區可結合按疾病診斷相關分組付費和按病種分值付費等工作實際,探索門診統籌支付方式改革;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費?？茖W合理確定醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

　　第五章 附則

　　第十七條 省醫保局、財政廳可根據國家部署、醫?；鹬Ц赌芰?、醫學技術發展等情況,對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。

　　第十八條 本辦法由省醫保局負責解釋。

　　第十九條 本辦法自2022年2月1日起施行,有效期5年。此前規定與本實施辦法不一致的,以本實施辦法為準。

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