不報銷范圍

　　下列任一情形，造成被保險人醫療費用支出的，本產品不承擔給付保險金的責任：

　　(一)保障責任一(醫保范圍內個人自付醫療費用)不承擔給付保險金責任的情形：

　　1.在非基本醫療保險定點醫藥機構所產生的醫療費用;

　　2.在基本醫療保險定點醫藥機構所產生的醫保目錄外個人自費醫療費用(包括全自費費用、超限價自費費用);

　　3. 被保險人享受基本醫療保險待遇，但因個人原因未使用基本醫療保險報銷的;

　　4.工傷(職業病)、生育發生的醫療費用，包括但不限于不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查發生的醫療費用;

　　5.在中華人民共和國境外(含港、澳、臺地區)就醫的醫療費用;

　　6.應由第三方承擔的醫療費用;

　　7.應由公共衛生負擔的醫療費用;

　　8.法律、法規、政策、文件規定的不納入基本醫療保險基金支付范圍的事項。

　　(二)保障責任二(醫保范圍外個人自費醫療費用)不承擔給付保險金的責任的情形：

　　1.在非基本醫療保險定點醫療機構所產生的醫療費用;

　　2.在基本醫療保險定點醫療機構所產生的個人自付費用;

　　3.被保險人享受基本醫療保險待遇，但因個人原因未使用基本醫療保險報銷的;

　　4.工傷(職業病)、生育發生的醫療費用，包括但不限于人工受精、懷孕、分娩(含難產)、流產、墮胎、節育(含絕育)、產前產后檢查產生的醫療費用;

　　5.在中華人民共和國境外(含港、澳、臺地區)就醫的醫療費用;

　　6.應由第三方承擔的醫療費用;

　　7.應由公共衛生負擔的醫療費用;

　　8.已經本產品保障責任三(全自費特定高額藥品費用)、保障責任四(全自費海外特定高額藥品費用)理賠的藥品費用;

　　9.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器、戒煙、戒酒等發生的費用;

　　10.非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用;

　　11.各種不孕不育治療、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用)，各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用;

　　12.不予以支付的診查服務費用：醫療咨詢費(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風預測、健康預測、預防接種等費用;

　　13.《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》中規定的不得納入基金支付范圍的中藥飲片;

　　14.法律、法規、政策、文件規定的不予支付的事項。

　　(三)保障責任三(全自費特定高額藥品費用)不承擔給付保險金的責任的情形：

　　1. 藥品處方的開具與本產品《惠蓉保全自費特定高額藥品目錄》的支付范圍不符;

　　2. 藥品處方未在約定醫院開具，或藥品未在約定醫院或約定藥店購買;

　　3. 每次藥品處方超過壹個月的，超過部分的藥品費用;

　　4.藥品處方的開具與國家藥品監督管理局批準的該藥品說明書中所列明的適應癥、用法、用量不符或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

　　5.被保險人的疾病狀況，經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現疾病進展，即定義為耐藥。②非實體腫瘤(包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構的指南規范，對患者骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥?！?/p>

　　6.根據藥品慈善援助方案，應當享受慈善援助的藥品費用;

　　7.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致慈善援助用藥申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄保險合同項下適用的保險權益。

　　(四)保障責任四(全自費海外特定高額藥品費用)不承擔給付保險金的責任的情形：

　　1. 藥品處方的開具與本產品《惠蓉保全自費海外特定高額藥品目錄》的支付范圍不符;

　　2. 藥品處方未在海南博鰲樂城指定醫院開具，或藥品未在海南博鰲樂城指定醫院購買;

　　3. 每次藥品處方超過壹個月的，超過部分的藥品費用;

　　4.藥品處方的開具與《惠蓉保全自費海外特定高額藥品目錄》藥品說明書中所列明的適應癥、用法、用量不符或相關醫學材料不能證明被保險人所患疾病符合使用特定藥物的指征;

　　5.被保險人的疾病狀況，經審核，確定對藥品已經耐藥，而產生的費用【耐藥：指以下兩種情況之一：①實體腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標準)出現疾病進展，即定義為耐藥。②非實體腫瘤(包含白血病、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發現，經規范治療后，按相關專業機構的指南規范，對患者骨髓形態學、流式細胞、特定基因檢測等結果進行綜合評價，得出疾病進展的結論，即定義為耐藥?！?/p>

　　6.根據藥品慈善援助方案，應當享受慈善援助的藥品費用;

　　7.被保險人符合慈善援助用藥申請，但因被保險人未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導致慈善援助用藥申請未通過而發生的藥品費用;被保險人通過援助審核，但因被保險人原因未領取援助藥品，視為被保險人自愿放棄保險合同項下適用的保險權益。

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