四川省醫療保障局四川省財政廳關于進一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知

　　各市(州)醫療保障局、財政局：

　　為貫徹落實《中共四川省委四川省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》(川委發〔2021〕9號)、《國家醫保局財政部關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(醫保發〔2022〕22號)等文件精神，深化醫保領域“放管服”改革，進一步做好異地就醫直接結算工作，現就有關事項通知如下：

　　一、總體要求

　　目標任務。2025年底前，全省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全省統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化，異地就醫結算能力顯著提升。異地就醫住院費用直接結算率提高到70%以上;異地聯網定點醫藥機構數量穩步增加;普通門診費用直接結算覆蓋范圍穩步擴大;群眾需求大的門診慢特病相關治療費用逐步納入異地就醫直接結算范圍;異地就醫備案等經辦管理服務規范便捷，基本實現異地就醫手工報銷線上線下通辦，異地就醫管理服務質效明顯提升。

　　二、統一異地就醫備案人員范圍

　　異地就醫實行登記備案管理，異地長期居住或者臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案后可以享受異地就醫直接結算服務。異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保地以外工作、居住、生活的人員;臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫人員。

　　三、統一異地就醫結算政策

　　(一)統一異地就醫結算支付政策

　　1.跨省和省內異地就醫直接結算的住院、普通門診和“兩病”門診、門診慢特病等醫療費用，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍，以下簡稱支付范圍)，執行參保地規定的基本醫療保險待遇支付政策(起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策，以下簡稱醫保待遇支付政策)。

　　2.跨省和省內異地就醫費用手工(零星)報銷執行參保地規定的支付范圍及醫保待遇支付政策。手工(零星)報銷的就醫地醫療服務項目實際收費高于參保地同級公立醫療機構收費標準的，超過部分個人自費;就醫地醫療服務項目實際收費低于參保地同級公立醫療機構收費標準的，據實結算。

　　各統籌地區要進一步規范門診慢特病支付管理，嚴格執行國、省基本醫療保險藥品目錄和用藥管理規定，不再另行設置支付范圍(目錄)。

　　(二)統一異地就醫待遇享受機制

　　1.異地長期居住人員在備案地住院就醫結算時，執行參保地規定的本地就醫醫保待遇支付政策。

　　2.異地轉診人員和異地急診搶救人員在備案地住院就醫結算時，支付比例在參保地規定的本地住院就醫支付比例基礎上降幅不超過10個百分點。非急診且未轉診的其他臨時外出就醫人員支付比例在參保地規定的本地住院就醫支付比例基礎上降幅不超過20個百分點。

　　3.異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，執行參保地規定的轉診轉院醫保待遇支付政策。

　　4.參保人員異地就醫普通門診、“兩病”門診和門診慢特病待遇執行參保地規定的本地就醫支付比例。

　　5.將符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用納入異地就醫直接結算范圍，就醫地經辦機構應將相關費用一并納入核查范圍。

　　各統籌地區要根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫?；鹬文芰头旨壴\療要求，合理設定異地就醫人員醫保待遇支付政策以及不同級別醫療機構的報銷水平差異，引導參保人員有序就醫。

　　(三)統一異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫保待遇機制

　　異地長期居住人員在備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，原則上執行參保地規定的本地就醫醫保待遇支付政策;其中參保人員以個人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。

　　四、統一異地就醫備案管理

　　(一)統一異地就醫備案有效期限。根據異地就醫登記備案申請的范圍對象，統一設定合理的備案有效期限。

　　1.異地長期居住人員，實行“一次備案、長期有效”。參保人員辦理登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態未發生變更的，備案長期有效。

　　2.臨時外出就醫人員，實行“一次備案、半年有效”。6個月有效期內可在就醫地多次就診并享受異地就醫直接結算服務。備案有效期內已辦理入院手續、在有效期滿后出院的，超期時間視為備案有效期內。

　　(二)統一異地就醫備案補辦機制。支持符合條件的參保人員補辦異地就醫備案手續。參保人員出院結算前補辦異地就醫備案的，就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用直接結算。參保人員出院自費結算后按規定補辦異地就醫備案手續的，可以按照參保地規定申請醫保手工報銷。定點醫療機構要積極主動指引未辦理異地就醫備案人員及時辦理備案，方便參保人享受異地就醫直接結算待遇和服務。

　　(三)統一異地就醫備案變更機制。備案有效期內，參保人如遇下列情形，可按規定申請變更原備案登記信息。

　　1.異地長期居住人員，原則上在備案生效后6個月內不得申請變更。因退休安置地、工作單位發生變化等情況的，憑有關資料可實時申請變更。

　　2.臨時外出就醫人員，因病情需要且由具備資格的定點醫療機構開具轉診證明的，憑有關資料可實時申請變更。

　　參保人員的參保險種等參保關系發生變化的，憑有關資料可實時申請變更;參保地發生變化的應重新備案。

　　(四)統一異地就醫備案地域。參保人員申請異地就醫備案時，直接備案到就醫地市或直轄市;其中到省級統籌地區就醫的，可直接備案到就醫省份。異地普通門診就醫及藥店購藥無需辦理登記備案手續。參保人員在備案地開通的所有異地就醫聯網結算定點醫療機構享受住院費用直接結算服務。門診就醫時按照參保地異地就醫管理規定選擇異地聯網定點醫藥機構就醫購藥。

　　(五)統一異地就醫轉診機構資格管理。各統籌地區可結合實際，在縣域內高級別定點醫療機構、省及市(州)的三級定點醫療機構中遴選確定具備開具醫保異地就醫轉診證明資格的醫療機構，并向社會公布。

　　五、優化異地就醫經辦管理服務

　　(一)拓寬異地就醫登記備案渠道。按照統一、精簡、高效、便民的原則，為參保人提供線上與線下為一體的多渠道異地就醫備案渠道。線上備案渠道包括國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、“四川醫?！盇PP、四川醫保公共服務網上服務大廳等，實現“網上辦”“掌上辦”。線下備案渠道包括參保地的醫保經辦機構窗口以及各級政務服務中心的醫保服務窗口。各地要簡化辦理流程，縮短辦理時限，創新備案方式，為參保人提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。積極推行異地就醫備案全省(跨統籌區)通辦，方便參保人就近辦理備案。鼓勵有條件的統籌地區探索開展省內異地就醫免備案服務。

　　(二)方便符合條件的參保人員異地轉診就醫。參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫，確因病情需要異地就醫的，可通過參保地確定的定點醫療機構向參保地以外醫療機構轉診。定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案，確因疾病治療需要，應按規定為患者開具異地就醫轉診證明，不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的，參保地經辦機構應簡化異地就醫備案手續，方便參保人員享受異地就醫直接結算服務。

　　(三)規范異地就醫直接結算流程。跨省和省內異地就醫直接結算時，就醫地應將住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息，將門診費用(含普通門診、“兩病”門診和門診慢特病)按照就醫地支付范圍及有關規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，參保地按照當地政策規定計算出應由各項醫?；鹬Ц兜囊约皡⒈Ｈ藛T個人負擔的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構，由定點醫藥機構與參保人員直接結算。

　　參保人員因故無法直接結算的，異地聯網定點醫藥機構應根據醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證采集參保人員有關信息，并將醫療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家、省醫療保障信息平臺，推進異地就醫手工報銷線上辦理試點。

　　(四)規范參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫。參保人員異地就醫時，應在就醫地的聯網定點醫藥機構主動表明參保身份，出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。異地就醫聯網定點醫藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作，指引未辦理備案人員及時辦理備案手續，為符合就醫地規定的門(急)診、住院患者提供合理規范的診療服務及方便快捷的異地就醫直接結算服務。

　　六、規范異地就醫業務監管和協同管理

　　(一)健全就醫地管理機制。異地就醫實行就醫地統一管理，就醫地醫保部門應加強醫藥機構服務管理，在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，并在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確。依法依規履行日常管理服務責任，將異地就醫管理服務情況納入經辦機構考評內容。鼓勵各地積極探索DRG/DIP、單病種付費等醫保支付方式改革在異地就醫結算中的應用，引導定點醫療機構合理診療。

　　(二)健全就醫地監管機制。健全異地就醫基金監管機制，積極完善區域協作、聯合檢查等工作制度，加強對異地就醫直接結算重點地區的指導，加強監督考核。壓實就醫地監管責任，就醫地醫保部門要統籌將異地就醫直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等重點內容，嚴厲打擊異地就醫領域各類欺詐騙保行為。落實參保地監管責任，參保地醫保部門要定期開展異地就醫醫?；鹗褂们闆r分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫?；鸢踩侠硎褂?。異地就醫監管追回的醫?；?、扣款等按原渠道返回參保地，行政處罰、協議違約金等由就醫地醫保部門按規定處理。

　　(三)健全異地就醫結算費用監控預警機制。各統籌地區經辦機構應健全異地就醫結算資金運行風險評估預警機制，加強對轄區內異地聯網定點醫藥機構結算費用定期考核、通報、監控和預警，定期開展異地就醫結算情況分析，對異地就醫次均費用水平、醫療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監測。

　　(四)健全異地就醫業務協同機制。健全異地就醫工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統一的全省異地就醫業務協同管理體系，在問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升各級醫保經辦機構業務協同管理能力。省級異地就醫經辦機構負責統一組織、協調并實施跨省、省內異地就醫直接結算管理服務工作，各統籌地區經辦機構按國家和省上要求做好異地就醫直接結算管理服務工作。

　　七、進一步加強異地就醫結算資金管理

　　(一)健全異地就醫費用“先預付、后清算”機制。省級經辦機構根據國家局下達的當年跨省異地就醫預付金額度和上一年度各統籌地區省內異地就醫費用結算等情況，核定異地就醫直接結算預付金額度。預付金原則上來源于各統籌地區醫療保險基金。就醫地經辦機構應使用預付金及時與定點醫藥機構結算，待異地就醫費用清算后，補足各就醫地用于結算異地就醫費用的預付金額度。

　　(二)明確異地就醫費用“統一清分、按月清算”原則。異地就醫費用實行全額清算。各級經辦機構應按照《四川省基本醫療保險異地就醫直接結算經辦規程》(見附件)的要求協同同級財政部門做好異地就醫清算資金收付工作。各統籌地區經辦機構應及時足額繳納異地就醫直接結算預付金和清算資金。

　　(三)規范異地就醫資金相關管理事項。異地就醫資金劃撥過程中形成的銀行手續費、銀行票據工本費等不得在基金中列支。預付金賬戶產生的利息由省級醫保部門統一分配。省級財政專戶產生的利息按各統籌地區作為就醫地跨省異地就醫直接結算費用占比進行分配;省級賬戶和市級賬戶產生的利息按各統籌地區作為參保地上繳省內預付金占比進行分配。異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

　　八、強化異地就醫信息化標準化支撐

　　(一)統一信息平臺。各級醫保部門應執行國家和省上統一的醫保信息平臺建設要求和技術規范，統一使用國家、省醫保信息平臺以及相關的經辦結算、異地就醫、公共服務等應用子系統，按規定與有關部門共享數據，深化醫保電子憑證、醫保移動支付、醫保電子處方流轉等在異地就醫結算領域的推廣應用，拓展異地就醫經辦業務網上通辦。

　　(二)統一就醫介質。加快推動以醫保電子憑證、居民身份證或社會保障卡等結算介質作為異地就醫業務管理的有效憑證，優化系統性能，減少響應時間，切實改善參保人員異地就醫直接結算體驗。

　　(三)統一編碼應用。各級醫保部門要全面抓好國家統一的醫保業務編碼在異地就醫經辦管理中的應用，及時動態做好異地就醫業務相關編碼的更新、維護等工作。統一使用異地就醫業務異常交易報錯數據信息的質控標準，按技術規范做好數據上傳、異常處置等工作。

　　(四)統一安全保障。各級醫保部門應加強醫保信息化標準化工作隊伍建設，構建基礎設施、網絡安全、云平臺、業務子系統等領域的運維管理流程，形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任，提升系統安全運維能力，強化信息系統邊界防護，壓實異地聯網定點醫藥機構的數據安全責任、接口規范改造責任、參保人身份校驗責任，按規定做好機構端的網絡、設備及操作的安全管理工作，嚴禁定點醫藥機構連接醫保信息系統的終端設備接入互聯網。

　　九、工作要求

　　(一)強化組織領導。各級醫保部門要將異地就醫直接結算工作作為深化醫療保障制度改革的重要任務，加強領導、統籌謀劃、協調推進，納入目標任務考核管理，確保異地就醫改革部署及時落地落實。各級財政部門要按規定及時足額劃撥異地就醫資金，合理安排經辦機構工作經費，加強異地就醫資金收付、核算、對賬等管理工作，確保賬賬相符。

　　(二)做好過渡銜接。各地醫保部門要及時調整本地異地就醫政策，確保2022年12月底前同國家和省上政策相銜接。要同步做好醫保信息系統適應性改造，統籌安排新政策在醫保信息平臺中的測試、部署等工作，保障異地就醫直接結算工作平穩過渡。

　　(三)加強隊伍建設。各級醫保部門要根據異地就醫業務管理服務工作需要，加強異地就醫經辦隊伍建設，積極協調相關部門支持，強化機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業專職工作人員，保證服務質效。要將異地就醫業務納入各級醫保業務培訓教育體系，加強日常教育培訓，提高異地就醫管理服務能力。

　　(四)強化宣傳引導。各地要加強異地就醫政策宣傳，充分利用線上線下宣傳渠道，全面精準做好政策宣傳解讀工作，提高群眾知曉度。及時公布異地就醫聯網定點醫藥機構信息，方便參保人選擇。要及時回應群眾關切，及時幫助群眾解決在異地就醫結算中遇到的困難和問題，引導形成合理的社會預期。

　　本通知自2023年1月1日起施行，有效期5年。既往相關規定與本通知不一致的，以本通知為準。施行期間如國家和省有新規定，從其規定。

　　?　　附件：四川省基本醫療保險異地就醫直接結算經辦規程

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　　?????????????????????????????????????????2022年12月1日

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