犬傷患者門診醫療費用報賬告知書

　　●犬傷門診醫療費用報賬對象：

　　  參加我市城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的犬傷患者，符合基本醫療保險待遇享受條件的，在本門診進行傷口處置、全程注射狂犬疫苗的人員。

　　●犬傷患者門診醫療費用報賬流程：

　　犬傷報賬者全程注射完成后，持本門診醫生開具的《成都市疾病預防控制中心預防醫學診斷性門診部疫苗注射證明》及身份證、社?？ǖ缴绫＞珠_具“成都市基本保險參保人員待遇享受證明”，再攜帶以上材料到本門診開具《成都市基本醫療保險參保人員犬傷處置費用結算表》，大廳收費處領取報銷費用。

　　●犬傷報賬者待遇享受證明要求：

　　1、證明格式范本：

　　成都市基本保險參保人員待遇享受證明

　　參保人員           ，性別      ，社保號               ，身份證號              ，         年       月～       月可享受城鎮職工（城鄉居民）基本醫療保險待遇。

　　特此證明。

　　                                              醫保局（社保局）（蓋章）

　　                                         年        月       日

　　2、證明的時段要求：

　　待遇享受證明的時間段必須包含狂犬疫苗注射的時間段（如：注射時間段為2015年1月～2月，則待遇享受證明的時間段也應包含2015年1月～2月）；建議于最后一針狂犬疫苗注射完成的次月前往社保局開具“成都市基本保險參保人員待遇享受證明”，以保證狂犬疫苗注射時間段內已按月繳納醫保費用，能符合基本醫療保險待遇享受條件。

　　●犬傷患者門診醫療費用報銷支付標準：

　　由基本醫療保險統籌基金按每人份不超過200元的標準限額支付。門診醫療費用在限額標準以內的據實支付(不含掛號費)；超出限額標準的按限額標準支付，超出部分由個人承擔。

　　●犬傷患者門診醫療費用報銷時間：

　　請犬傷門診醫療費用報賬者于最后一針狂犬疫苗注射完成后的3個月內前往本門診完成報銷，逾期不予辦理。

　　門診辦理犬傷費用報銷時間：周一至周五（9：00～12：00；13：00～17：00），節假日除外。

　　●咨詢電話：028-86122817

　　受種者（或監護人）簽字：                    門診醫師簽字：              

　　日期：             年        月         日

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